Papillomavirus: prevenzione e diagnosi precoce

Il cancro del collo dell’utero può colpire qualunque donna sessualmente attiva. Si verifica a causa di alterazioni cellulari dovute a un piccolo virus denominato papillomavirus umano (HPV). In realtà più che di un singolo virus si tratta di una grande famiglia di virus, a cui appartengono sia tipi di HPV a basso rischio sia tipi di HPV ad alto rischio. Ogni donna dai 20 anni ai 50 anni ha una probabilità del 70-80% di venire in contatto con uno o più tipi di HPV e il maschio ne è spesso il portatore inconsapevole.
Un tempo la seconda causa di morte per cancro nella donna, il cancro del collo dell’utero è oggi diventato molto più raro grazie alla possibilità di una sua diagnosi in fase davvero precoce e grazie ad un vaccino in grado di prevenire moltissimi di questi tumori, anche se non tutti.
Poiché la trasmissione avviene per contatto e non per via ematica o tramite il liquido seminale (come nel caso dell’HIV, il virus che causa l’AIDS), il preservativo si è rivelato meno efficace rispetto alle altre malattie sessualmente trasmesse e la diffusione dell’HPV è tale per cui la maggioranza della popolazione è venuta in contatto con uno o più ceppi di HPV almeno una volta nella vita. Non è quindi la presenza del virus che può causare il cancro, bensì la sua persistenza nell’organismo. La stragrande maggioranza delle persone è infatti in grado di eliminare spontaneamente l’HPV (ivi compresi i tipi ad alto rischio), mentre le persone che hanno difese immunitarie poco efficienti possono avere più difficoltà nell’eliminarlo. Tutto ciò che contribuisce ad abbassare le difese immunitarie agisce negativamente sulla probabilità di eliminazione spontanea del virus (soggetti HIV positivi, chi ha subìto un trapianto d’organo o è in terapia immunosoppressiva, chi è affetto da malattie autoimmuni, chi fuma, chi fa uso di sostanze stupefacenti).
Oltre al cancro del collo dell’utero, questi virus sono in grado di provocare carcinomi a livello anale (sia nella donna che nei maschi che praticano il sesso anale), a livello della vagina ed in misura minore a carico della vulva e del cavo orale.
Infine i tipi di HPV cosiddetti a basso rischio possono causare la formazione di verruche genitali conosciute con il nome di condilomi floridi (o “creste di gallo”) che possono colpire sia gli uomini che le donne. In questo caso non si tratta di tumori maligni, ma la loro cura è talvolta difficile a causa delle frequenti recidive dopo i trattamenti (che risultano spesso anche dolorosi, nonostante vengano effettuati in anestesia locale) e dell’impatto psicologico negativo che molto spesso hanno sulla donna e sulla vita di coppia.

Lo screening: il Pap test
Fortunatamente il tempo fra l’acquisizione dell’HPV e lo sviluppo di un cancro invasivo è solitamente molto lungo (anche 8-12 anni). Quindi c’è tutto il tempo di diagnosticare precocemente le lesioni pretumorali, così da poterle eliminarle con interventi chirurgici molto precisi, che si eseguono ambulatoriamente in anestesia locale e non comportano solitamente rischi in caso di future gravidanze.
Il test che rileva queste forme pretumorali è il Pap test, che va raccomandato a tutte le donne dai 21 ai 30 anni (in quanto in questa fascia d’età non avrebbe senso andare a ricercare l’HPV data l’elevata prevalenza di questi virus nelle giovani donne). Un Pap test negativo (cioè che va bene) andrà ripetuto con una cadenza non superiore ai tre anni.
Dai 30 anni fino ai 65-70 anni, la donna può continuare ad effettuare un Pap test ogni tre anni, oppure decidere di eseguire un HPV DNA test per la ricerca dei tipi virali ad alto rischio ogni 5 anni: in questo caso il Pap test verrà effettuato alle sole donne risultate positive al test HPV.
Dopo i 65-70 anni, le donne che hanno sempre fatto uno screening regolare con risultati negativi non dovranno più sottoporsi ad alcun test, in quanto la probabilità di ammalarsi è molto rara e quindi lo screening viene proposto soltanto alle donne che hanno particolari fattori di rischio (precedentemente trattate per lesioni pretumorali, fumatrici, immunodepresse, affette da malattie autoimmuni, o anche ogniqualvolta il medico ne ravveda la necessità per particolari esigenze).

Importanza della prevenzione
La prevenzione delle lesioni correlate ai tipi di HPV più frequenti (sia ad alto che a basso rischio) è oggi possibile grazie all’introduzione della vaccinazione HPV. Si capisce come l’importanza di questa vaccinazione, inizialmente raccomandata solo nelle bambine e nelle adolescenti, sia viceversa universale: infatti oggi è stata estesa tanto alle femmine quanto ai maschi e non contempla vincoli legati all’età.
Naturalmente la fascia di età raccomandata resta quella dai 12 ai 14 anni (prima dell’inizio dell’attività sessuale), ma è tuttavia possibile ed anzi consigliabile vaccinarsi a qualunque età, sia per prevenire le infezioni legate ad altri tipi di HPV verso i quali un determinato paziente non è ancora venuto in contatto, sia per rinforzare le difese immunitarie verso i tipi di HPV eventualmente già presenti (dato che gli anticorpi vengono fabbricati con molta fatica dopo un’infezione naturale, mentre risultano molto elevati in seguito a vaccinazione).
I maschi avranno un beneficio diretto dovuto alla protezione contro i tumori anali, quelli più rari del pene e del cavo orale, ed i più frequenti casi di condilomatosi florida (oltre a proteggere indirettamente le donne, impedendo la diffusione dei principali tipi di HPV).

HPV: impariamo a conoscerlo
1. I papillomavirus possono infettare il tratto genitale. La vaccinazione contro i tipi principali di questi virus viene effettuata sia nei maschi che nelle femmine prima dell’adolescenza (due dosi), ma può essere praticata a qualunque età anche nei soggetti che sono già infetti da uno o più HPV o che sono già stati trattati per questa malattia (tre dosi).
2. Le infezioni sono per lo più asintomatiche, subcliniche (cioè non visibili ad occhio nudo) o non riconosciute. Oltre il 70% della popolazione sessualmente attiva viene in contatto con uno o più tipi di HPV nel corso della vita.
3. Questi virus si associano ad alterazioni cellulari di diversa gravità. Il collo uterino (porzione dell’utero che si affaccia in vagina) è il principale organo bersaglio, ma non l’unico.
4. In assenza di una lesione concomitante, non si raccomanda il trattamento per l’infezione genitale subclinica da papillomavirus. Le modificazioni cellulari indotte dal virus sono simili a quelle delle lesioni lievi e spesso regrediscono spontaneamente senza alcun trattamento.
5. La rimozione delle lesioni sintomatiche (tipo i condilomi) non porta a guarigione della malattia, né diminuisce sicuramente l’infettività: il paziente potrebbe trasmettere l’infezione anche se le lesioni sono sparite. L’uso del preservativo può ridurre, ma non eliminare, il rischio di trasmissione ai partner non infettati. Il periodo di trasmissibilità va da 2-3 settimane a molti mesi, ma il virus può andare in “latenza” anche per diversi anni (per cui è quasi impossibile stabilire quando e da chi sia stata trasmessa l’infezione).
6. Nessuna evidenza indica che il trattamento delle lesioni genitali visibili influisca sulla storia naturale dell’infezione, né sullo sviluppo del carcinoma cervicale. Se lasciate non trattate, le lesioni possono sia regredire, sia rimanere stabili, sia aumentare in dimensioni e/o numero. Se trattate, le lesioni possono recidivare più frequentemente durante i primi tre mesi, ma talvolta anche a distanza.
7. Le lesioni di alto grado vanno comunque trattate chirurgicamente, dopo essere state valutate da un colposcopista esperto, mentre le lesioni di basso grado vanno controllate nel tempo, onde permetterne l’eventuale regressione spontanea.
8. La valutazione medica dei partner sessuali non è necessaria, poiché il ruolo della reinfezione è minimo. In assenza di una terapia curativa, un trattamento per ridurre la trasmissione non è realistico.
9. Non è raccomandato l’uso di test virali specifici (HPV test) nell’infezione genitale subclinica colposcopicamente accertata o nella gestione delle lesioni genitali visibili. È invece altamente raccomandato lo screening regolare, alla pari di quanto avviene per le donne senza lesioni genitali.
10. Per le donne in gravidanza, il parto cesareo non deve essere eseguito al solo fine di prevenire la trasmissione dell’infezione al neonato. Una lesione pretumorale confermata colposcopicamente, non necessita il più delle volte di un trattamento chirurgico in gravidanza: dovrà però essere rivalutata circa due mesi dopo il parto.

Carlo Antonio Liverani
Responsabile
Oncologia Ginecologica Preventiva

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